Utilsigtede hændelser

I det danske sundhedsvæsen sker der nogle gange utilsigtede hændelser eller fejl

I Fredericia Kommune er borgere hver dag i kontakt med medarbejdere i kommunale tilbud som f.eks. Genoptræning, Plejen, Botilbud, Misbrugscenter, Tandpleje og Sundhedspleje. Nogle gange sker der hændelser eller fejl, hvor en borger bliver skadet eller udsat for en risiko for skade.

Sundhedsvæsenet samt øvrige samarbejdspartnere kan alle lære af disse hændelser med henblik på forebyggelse af nye, og derfor er det af stor betydning, at du som borger rapporterer utilsigtede hændelser til Styrelsen for Patientsikkerhed. Den samme mulighed har dine pårørende.

Hvad er en utilsigtet hændelse?

En utilsigtet hændelse kan for eksempel være, hvis du:

  • får en forkert dosis medicin eller ikke får udleveret den ordinerede medicin
  • falder fordi det er vådt på gulvet eller i forbindelse med genoptræning
  • får forsinket behandling pga. fejl i forbindelse med blodprøvetagning
  • får et tryksår pga. forkert madras eller uhensigtsmæssig lejring
  • bliver glemt på et toilet pga. misforståelser i kommunikationen
  • i forbindelse med udskrivelse fra sygehuset ikke får besøg af en medarbejder fra kommunen som aftalt

Det er vigtigt at bide mærke i ordet ’utilsigtet’. Ordet siger, at det ikke var meningen, at det skulle være gået sådan.

Ikke en klagevej

Vær meget opmærksom på at rapportering af en utilsigtet hændelse ikke er det samme som at indgive en klage over den behandling, du eller din pårørende har modtaget i sundhedsvæsenet. Det er udelukkende et system, der skal være med til, at personalet i sundhedsvæsenet kan lære af de utilsigtede hændelser for herved at kunne forbedre patientsikkerheden. Derfor får du som udgangspunkt ikke nærmere besked om, hvad hændelsesstedet i Fredericia Kommune vil gøre for at forebygge, at det ikke sker igen.

Hvad kan du rapportere?

Som patient eller pårørende kan du rapportere utilsigtede hændelser, der er sket på sygehuse, på plejehjem, i hjemmeplejen, hos den praktiserende læge eller alle andre steder i sundhedsvæsenet.

Det kan f.eks. være:

  • En patient får forsinket behandling, fordi henvisningen fra den praktiserende læge ikke er nået frem til den rette modtager
  • En patient, der er udskrevet fra sygehuset, får ikke besøg af hjemmeplejen, fordi der er sket misforståelser mellem sygehus og hjemmepleje

Alt i alt kan du rapportere hændelser, hvor mangler eller brister i sikkerheden førte til, at en eller flere personer blev skadet eller udsat for en risiko for skade.
 
Hvis du rapporterer en utilsigtet hændelse, er det ikke det samme som at indgive en klage over den behandling, du har modtaget i sundhedsvæsenet

Hvordan rapporterer du?

Du kan rapportere på skemaet under Selvbetjening

Du kan rapportere anonymt, men det er en fordel at skrive navn og e-mail, eller telefonnummer på rapporten. Så er det muligt at kontakte dig, hvis der er behov for at få flere oplysninger til brug for at skabe øget patientsikkerhed.

Hvad sker der med din rapportering?

Din rapportering går automatisk til det eller de steder, hvor hændelsen er sket.
Den utilsigtede hændelse bliver gennemgået med henblik på at finde ud af, hvad der er sket, hvordan det kunne ske, og hvordan en lignende hændelse kan forebygges. Derefter bliver hændelsen anonymiseret og sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Styrelsen for Patientsikkerhed indsamler og formidler viden på baggrund af hændelser fra hele Danmark med det formål at skabe på nationalt plan.

Feedback